Patientverantwortungsvereinbarung

1. Indem ich dieser Vereinbarung zustimme und sie einreiche, bestätige ich auf eidähnliche Weise, daß ich über 18 (ACHTZEHN) Jahre alt bin, und bin rechtsfähig, diese Vereinbarung einzugehen.

2. Die Gesetzemeines Landes stellen kein Hindernis dar, das mich davon abhalten würde, die eventuell von mir bestellter/n Behandlung/en in Empfang zu nehmen.

3. Die von mir bestellten oder angefragten Arzneimittel/Behandlungen sind für Eigengebrauch, und ich erkläre, daß ich diese Waren weder stapeln noch an Dritten verteilen werde.

4. Ich bestätige, daß ich mir kürzlich eine volle körperliche Untersuchung unterzogen habe, und daß der Arzt zufrieden mit den Resultaten davon war.

5. Wenn ich einige Bedenken vor, während oder nach der Behandlung von irgendwelchem Arzneimittel habe, ich verstehe, daß ich Kontakt mit einem praktizierenden Arzt so bald möglich aufnehmen muß, damit er Nachbetreuung oder Intervention verordnen kann.

6. Ich verstehe, dass es mögliche Risiken und/oder Nebenwirkungen gibt, die eventuell mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln verbunden sind, und habe mich darüber bei einem entsprechend ausgebildeten Arzt völlig informiert. Die möglichen Wirkungen, Risiken und Vorteile von diesem Arzneimittel sind mir völlig bekannt. Ich erkläre, daß ich mir eine volle medische Untersuchung unterzogen habe, und daß ein praktizierender Arzt festgestellt hat, daß mein Zustand den Mindestforderungen von Behandlung durch die von mir bestellten Medikamente entsprach. Darüber hinaus erkläre ich, daß ich dem Arzt während der medischen Untersuchung alle Angaben meinerseits zur Verfügung gestellt habe.

7. Ich bestätige, daß ich die von mir angefragten Arzneimittel vorher verwendet habe, und garantiere, daß ich keinerlei Nebenwirkungen erfahren habe. Für den Fall, daß ich die von mir bestellten Arzneimittel nie zuvor verwendet habe, garantiere ich darüber hinaus, daß ein Arzt bzw. ausgebildeter medischer Fachmann angegeben hat, daß die Verwendung dieses Mittels keine Kontraindikation für mich darstellt und entspricht meinen persönlichen Bedürfnissen.

8. Sollte einige Komplikationen oder Bedenken entstehen, die mit der Anwendung des von mir bestellten Medikaments verwandt sind oder medische Intervention bedürfen, ich garantiere, daß ich sofort Kontakt mit einem zertifizierten, praktizierenden Arzt aufnehmen werde, um die notige Hilfe zu kriegen.

9. Ich bestätige, daß ich keine anderen Arzneimittel/Behandlungen neben der von mir angefragten Medikamente einnehmen werde, es sei denn, mein Apotheker oder Arzt die Sicherheit von diesem Vorgehen bestätigt hat. Um dies zu ermöglichen, werde ich meinem Arzt bzw. Apotheker eine vollkommene Liste der von mir angewendeten Arzneimittel besorgen.

10. Ich bestätige, daß ich meinen Blutdruck mindestens einmal jede 2 Wochen werde kontrollieren lassen, und garantiere, daß wenn der Blutdruck mir Sorgen macht, ich die Anwendung dieses Mittels sofort einstellen werde.

11. Ich bestätige, daß ich rechtsfähig bin, die für diese Bestellung benutzte Kreditkarte bzw. Debitkarte als Bezahlung zu benutzen.

12. Ich garantiere, daß ich den oben aufgeführten Fragenbogen nach bestem Wissen beantwortet habe, daß ich alle relevante Angaben über meine Gesundheit und Anamnese offengelegt habe, und daß ich diese Angaben auf keinerlei Weise falsch dargestellt habe.